Informationsbogen





zur Vermittlung von Pflegeunterstützungsleistungen

I. Leistungsnehmer - eine oder zwei Personen (im gemeinsamen Haushalt lebend):

II. Ansprechperson (Bevollmächtigte, Angehörige etc.)

III. Angaben zum Leistungsnehmer und zum Haushalt

1. Angehörige/Bevollmächtigte:
leben im gemeinsamen Haushaltkommen zu Besuch
2. Gewicht der zu pflegenden Person(en):
3. Gesundheitsmerkmale:
Alzheimer
Bettlägerig
MS-Patient
Gehbehindert
Dauerkatheter
Probleme mit der Speiseröhre
Schwerhörigkeit
Herz-Kreislauferkrankung
Tumor
Dekubitus (Druckgeschwür)
Inkontinenz
Geistig behindert
Demenz
Stoma (Darmausgang/Urinausleitung)
Inkontinenzhilfsmittel - Träger
Bluthochdruck
Diabetes
Schlaganfall
Parkinson
4. Rufbereitschaft in der Nacht
janein
    Überwachung in der Nacht
janein
4A. Nachtruhe
ungestört

gelegentlich gestört

oft erhebliche Unruhe

regelmäßige nächtliche Betreuung

(Bitte beachten: Sitznachtwachen sind ausgeschlossen!)

4B. Desorientierung
zur Zeit
zur Person
zum Ort
4C.
Die betreute Person muss angehoben werden
Die betreute Person kann mithelfen
    Es bestehen Hilfsmittel
Hebegurt
Hebesitz
Patientenlift
Pflegebett
5. Arbeit im Haushalt:
Grundreinigung bei Eintreffen notwendig (wird extra berechnet)
Kochen
Bügeln
Saubermachen
Fenster putzen
Waschen
Terrasse fegen o.ä.
Einkaufen
Haus
Wohnung
Flächen zum Sauberhalten
Stadt
Dorf - nächste größere Stadt ist
km entfernt
erreichbar mit
Haustiere

IV. Leistungen des Leistungsnehmers (bei stets freier Kost und Logis fűr die Betreuerin)

X     jeden Tag 2 Stunden Freizeit (Minimum)     plus
ein voller freier Tag in der Woche oder
2 mal mindestens 8 Std. am Stück nach Absprache
Zusätzlich

Wochenende/n im Monat nach Absprache möglich (nicht erforderlich)
Internet vorhanden
Internet wird eingerichtet

V. Erwartungen an die Betreuerin

1. Einsatzbeginn
2. Vorausgesehene Einsatzdauer
3. Beiderseitige Kündigungsfrist 14 Tage
4. Geschlecht
egal
weiblich
männlich
5. Alter
egal
25 - 30
30 - 40
40 - 50
50 - 60
6. Kräftige Person
egal
ja, weil schwergewichtiger Patient
7. Referenzen, Zeugnisse
egal
ja, wichtig
gern gesehen
8. Nichtraucherin
ja, wichtig
nur draußen
egal
9. Tierlieb
ja, wichtig
egal
10. Führerschein
ja wichtig, Fahrpraxis erforderlich
egal

VI. Anfallende Pflichten als Betreuerin (auβer typischen Haushaltstätigkeiten)

1. Tägliche Hilfe beim
Waschen
Ankleiden
Nahrungsaufnahme
Leichte Pflege unterstützende Tätigkeiten,
Spazieren gehen
mit Gehstock
mit Gehhilfe
im Rollstuhl
Aktivierende Betreuung ( z.B. Aufmunterung, Unterhaltung)
Wechseln der Windeln (bei Inkontinenz)
2. Kommunikationsfähigkeit
vollständig erhalten
     eingeschränkt bezüglich
Sehen
Hören
Sprechen
Verstehen

VII. Einsatz von Pflegediensten

1. Es wird derzeit kein Pflegedienst in Anspruch genommen.
2. Es finden bereits Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes statt
3. Ist der Patient schon einmal im Altersheim gewesen?
nein
Ja
(Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste, soweit sie von Pflegeversicherungen entlohnt werden, auch weiterhin in Anspruch zu nehmen)

VIII. Pflegestufe

Die zu pflegende(n) Person(en) wurde(n) eingestuft in Pflegestufe
I
II
III
Beantragte Pflegestufe
Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung.