Informationsbogen






    zur Vermittlung von Pflegeunterstützungsleistungen

    I. Leistungsnehmer - eine oder zwei Personen (im gemeinsamen Haushalt lebend):

    II. Ansprechperson (Bevollmächtigte, Angehörige etc.)

    III. Angaben zum Leistungsnehmer und zum Haushalt

    Sofern zwei Personen zu betreuen sind, vermerken Sie bitte kurz, wenn Angaben nur für eine Person gelten (z.B. mit Kürzel „M“ und „F“ oder P1 und P2).

    1. Angehörige/Bevollmächtigte:
    Leben im gemeinsamen Haushalt
    Kommen zu Besuch
    2A. Größe der zu pflegenden Person(en):
    2B. Gewicht der zu pflegenden Person(en):
    3. Gesundheitsmerkmale:
    Alzheimer
    Bettlägerig
    MS-Patient
    Gehbehindert
    Dauerkatheter
    Probleme mit der Speiseröhre
    Schwerhörigkeit
    Herz-Kreislauferkrankung
    Tumor
    Dekubitus (Druckgeschwür)
    Inkontinenz
    trägt Inkontinenzhilfsmittel
    Geistig behindert
    Demenz
    Stoma (Darmausgang/Urinausleitung)
    Bluthochdruck
    Diabetes
    Schlaganfall
    Parkinson
    4A. Nachtruhe
    ungestört
    Hilfe benötigt
    4B. Desorientierung
    zur Zeit
    zur Person
    zum Ort
    4C. Mobilität / Transfer
    Die betreute Person muss angehoben werden
    Die betreute Person kann mithelfen
    Die betreute Person ist selbstständig
    Die betreute Person benötigt Hilfe beim Transfer / beim Aufstehen
    Die betreute Person benötigt umfassende Mobilitätsunterstützung
        Es bestehen Hilfsmittel
    Hebegurt
    Hebesitz
    Patientenlift
    Pflegebett
    Treppenlift
    5. Arbeit im Haushalt:
    Grundreinigung bei Eintreffen notwendig (wird extra berechnet)
    Kochen
    Bügeln
    Saubermachen
    Waschen
    Einkaufen
    Weitere Tätigkeiten

    6. Bitte beschreiben Sie kurz die Wohnverhältnisse:

    Haus
    Wohnung
    Flächen zum Sauberhalten
    Stadt
    Dorf
    nächstgrößerer Ort ist km entfernt
    erreichbar mit
    Haustiere

    IV. Leistungen des Leistungsnehmers (bei stets freier Kost und Logis fűr die Betreuerin)

    Internetanschluss:
    vorhanden
    wird eingerichtet
    nicht vorhanden
    Telefonnutzung / Festnetzflatrate ins Ausland:
    vorhanden
    wird eingerichtet
    nicht vorhanden

    Wie wird die Betreuung während der Pausen der Betreuungskraft organisiert?

    Die zu betreuende Person kann so lange alleine bleiben.
    Die Familie übernimmt während dessen die Betreuung.
    Die Betreuung wird während dessen von externen Dienstleistern übernommen.

    Als Kunde verpflichten Sie sich, die vertraglichen Arbeitszeitenregelungen der Betreuungskräfte zu beachten. Dazu gehört unter anderem, dass die Arbeitszeit 40 Stunden pro Woche nicht überschritten wird.

    Zusätzliche Anmerkungen/Informationen:

    V. Erwartungen an die Betreung

    1. Einsatzbeginn
    2. Vorausgesehene Einsatzdauer
    3. Geschlecht
    egal
    weiblich
    männlich
    4. Alter
    egal
    25 - 30
    30 - 40
    40 - 50
    50 - 60
    5. Kräftige Person
    egal
    ja, weil schwergewichtiger Patient
    6. Referenzen, Zeugnisse
    egal
    ja, wichtig
    gern gesehen
    7. Nichtraucher(in)
    ja, wichtig
    nur draußen
    egal
    8. Tierlieb
    ja, wichtig
    egal
    9. Führerschein
    ja wichtig, Fahrpraxis erforderlich
    egal
    10. Erwartungen an die Sprachkenntnisse

    VI. Anfallende Pflichten als Betreuerin (auβer typischen Haushaltstätigkeiten)

    1. Tägliche Hilfe beim
    Waschen
    Ankleiden
    Nahrungsaufnahme
    Folgende pflegeunterstützende Tätigkeiten
    Spazieren gehen
    mit Gehstock
    mit Gehhilfe
    im Rollstuhl
    Aktivierende Betreuung ( z.B. Aufmunterung, Unterhaltung)
    Hilfe bei Toilettengang
    Wechseln der Windeln (bei Inkontinenz)
    2. Kommunikationsfähigkeit
    vollständig erhalten
         eingeschränkt bezüglich
    Sehen
    Hören
    Sprechen
    Verstehen

    VII. Einsatz von Pflegediensten

    1. Es wird derzeit kein Pflegedienst in Anspruch genommen.
    2. Es finden bereits Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes statt
    3. Vom Pflegedienst aktuell erbrachte Leistungen
    4. Ist die zu betreuende Person schon einmal im Altersheim gewesen?
    neinja

    (Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste, soweit sie von Krankenversicherungen entlohnt werden, auch weiterhin in Anspruch zu nehmen)

    VIII. Pflegegrad

    Die zu pflegende(n) Person(en) wurde(n) eingestuft in Pflegegrad
    I
    II
    III
    IV
    V
    Beantragter Pflegegrad
    Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung.
    Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@curaacasa.de widerrufen.