Informationsbogen





zur Vermittlung von Pflegeunterstützungsleistungen

I. Leistungsnehmer - eine oder zwei Personen (im gemeinsamen Haushalt lebend):

II. Ansprechperson (Bevollmächtigte, Angehörige etc.)

III. Angaben zum Leistungsnehmer und zum Haushalt

Sofern zwei Personen zu betreuen sind, vermerken Sie bitte kurz, wenn Angaben nur für eine Person gelten (z.B. mit Kürzel „M“ und „F“ oder P1 und P2).

1. Angehörige/Bevollmächtigte:
leben im gemeinsamen Haushaltkommen zu Besuch
2A. Größe der zu pflegenden Person(en):
2B. Gewicht der zu pflegenden Person(en):
3. Gesundheitsmerkmale:
Alzheimer
Bettlägerig
MS-Patient
Gehbehindert
Dauerkatheter
Probleme mit der Speiseröhre
Schwerhörigkeit
Herz-Kreislauferkrankung
Tumor
Dekubitus (Druckgeschwür)
Inkontinenz
Geistig behindert
Demenz
Stoma (Darmausgang/Urinausleitung)
Inkontinenzhilfsmittel - Träger
Bluthochdruck
Diabetes
Schlaganfall
Parkinson
4. Rufbereitschaft in der Nacht
janein
    Überwachung in der Nacht
janein
4A. Nachtruhe
ungestört

gelegentlich gestört

oft erhebliche Unruhe

regelmäßige nächtliche Betreuung

(Bitte beachten: Sitznachtwachen sind ausgeschlossen!)

4B. Desorientierung
zur Zeit
zur Person
zum Ort
4C. Mobilität / Transfer
Die betreute Person muss angehoben werden
Die betreute Person kann mithelfen
Die betreute Person ist selbstständig
Die betreute Person benötigt Hilfe beim Transfer / beim Aufstehen
Die betreute Person benötigt umfassende Mobilitätsunterstützung
    Es bestehen Hilfsmittel
Hebegurt
Hebesitz
Patientenlift
Pflegebett
Treppenlift
5. Arbeit im Haushalt:
Grundreinigung bei Eintreffen notwendig (wird extra berechnet)
Kochen
Bügeln
Saubermachen
Waschen
Einkaufen
Weitere Tätigkeiten
Haus
Wohnung
Flächen zum Sauberhalten
Stadt
Dorf - nächste größere Stadt ist
km entfernt
erreichbar mit
Haustiere

IV. Leistungen des Leistungsnehmers (bei stets freier Kost und Logis fűr die Betreuerin)

X     jeden Tag 2 Stunden Freizeit (Minimum)     plus
ein voller freier Tag in der Woche oder
2 mal mindestens 8 Std. am Stück nach Absprache
Weitere Vereinbarungen
Internetanschluss:
vorhanden
wird eingerichtet
nicht vorhanden
Telefonnutzung / Festnetzflatrate ins Ausland:
vorhanden
wird eingerichtet
nicht vorhanden

Die Nettoarbeitszeit darf 40 Stunden pro Woche im Durchschnitt nicht überschreiten. Ruhezeit ist keine Arbeitszeit, jedoch muss bei einem Einsatz ein Freizeitausgleich ermöglicht werden.

V. Erwartungen an die Betreuerin

1. Einsatzbeginn
2. Vorausgesehene Einsatzdauer
3. Geschlecht
egal
weiblich
männlich
4. Alter
egal
25 - 30
30 - 40
40 - 50
50 - 60
5. Kräftige Person
egal
ja, weil schwergewichtiger Patient
6. Referenzen, Zeugnisse
egal
ja, wichtig
gern gesehen
7. Nichtraucherin
ja, wichtig
nur draußen
egal
8. Tierlieb
ja, wichtig
egal
9. Führerschein
ja wichtig, Fahrpraxis erforderlich
egal
10. Erwartungen an die Sprachkenntnisse

VI. Anfallende Pflichten als Betreuerin (auβer typischen Haushaltstätigkeiten)

1. Tägliche Hilfe beim
Waschen
Ankleiden
Nahrungsaufnahme
Folgende pflegeunterstützende Tätigkeiten
Spazieren gehen
mit Gehstock
mit Gehhilfe
im Rollstuhl
Aktivierende Betreuung ( z.B. Aufmunterung, Unterhaltung)
Hilfe bei Toilettengang
Wechseln der Windeln (bei Inkontinenz)
2. Kommunikationsfähigkeit
vollständig erhalten
     eingeschränkt bezüglich
Sehen
Hören
Sprechen
Verstehen

VII. Einsatz von Pflegediensten

1. Es wird derzeit kein Pflegedienst in Anspruch genommen.
2. Es finden bereits Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes statt
3. Vom Pflegedienst aktuell erbrachte Leistungen
4. Ist die zu betreuende Person schon einmal im Altersheim gewesen?
neinja

(Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste, soweit sie von Pflegeversicherungen entlohnt werden, auch weiterhin in Anspruch zu nehmen)

VIII. Pflegegrad

Die zu pflegende(n) Person(en) wurde(n) eingestuft in Pflegegrad
I
II
III
IV
V
Beantragter Pflegegrad
Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung.